Nom : __________________________________________ Prénom : _______________________________________

Âge : __________________________________________ 

Nom du Poste ou Flottille, ville et département :

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______________________________________________________________________________________________

Quelle année chez les Pionniers :

 1^e année        2^e année        3^e année   (rayer les mentions inutiles)

Ton adresse (code postal et ville) :

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Email : _________________________________________

As-tu un appareil photo ?    oui    -     non        (rayer les mentions inutiles)

As-tu besoin d'une compétence supplémentaire (vidéo, photo, écriture,...) ?    oui  -  non  lesquelles ?_____________________

Animateurs régionaux Pionniers Marins